疼痛的原因多种多样，一般性的检查有时疏漏。
关于疼痛
来口腔医院的患者，往往一个烦恼就是疼痛。疼痛分2种情况，牙齿本身感受到的疼痛和牙齿周围牙周组织感受到的疼痛（牙源性疼痛）、还有并非牙齿引起的牙齿疼痛（非牙源性疼痛），所以，有的时候，可以说判定患者疼痛的原因比较难。
本文，假定“已经治疗一次牙根的牙齿，还感到疼痛”的情况，介绍医师的检查诊断，了解疼痛的原因。
① 怎样查明牙齿疼痛的原因？
如果不能准确诊断，甚至难以选择治疗方法。口腔医师通过在患者的口内再现疼痛来判断“哪颗是引起疼痛的牙齿。”咬东西时疼痛、遇冷或遇热时疼痛、持续疼痛等，在特定牙齿或者周围组织能再现这些疼痛的话，才能确定疼痛的原因。
② 准确诊断需要？
• 首先收集信息
有没有自发痛（啥也没做就疼痛）、有没有诱发痛（咬的时候、触摸的时候、喝凉热水的时候）、进而全身的现在和过去的病历、现在主诉的以往情况（一直疼痛、慢慢开始疼痛、间断性疼痛etc）、性质（刺疼、稍感疼痛、每天疼痛时间较长、断断续续的疼痛etc）、在什么情况下疼痛（空气、冷、热、睡眠时、咬东西时etc）等等，都需要请患者讲清楚，以便医师把握状况。另外，医师观察口内状况，查看蛀牙是否开洞、充填物的状态、牙齿的裂纹等牙齿状态是否正常。
• 实际检查
敲击牙齿（叩诊）、触摸（按诊）、冷刺激（冷诊）、热刺激（热诊）、电刺激（电诊断）等等，仔细检查观察反应。包括牙齿的周围组织在内，详细检查，疼痛的由来是牙齿还是周围组织、再或者是两方面的，亦或者牙齿以及周围组织都没发现。
特别是根管再治疗时，有时仅仅凭X线片子难以判断，需要活用CT片子和显微镜。
• 最终的诊断
上述各种各样的检查结果，诊断还涉及到牙根部和牙根尖周围组织。虽然不常见，但是作为结果，还有时以根管治疗作为最终的诊断。
诊断结果，如果存在牙齿疼痛的原因，真正的原因就是炎症。不论是牙髓还是牙根尖周围组织，作为刺激源和身体的免疫反应的结果而发生炎症，引发疼痛。因此，引发炎症的某种理由就存在于牙齿。
③ 炎症的原因
引起炎症的原因就是各个文章中提到的细菌。不能除去细菌或者细菌从某处侵入发生炎症的结果，就会“持续疼痛”，主要依据如下：
• 除去感染的细菌不充分
细菌残留在根管内或者牙根尖附近，成为发炎的原因。
• 存在别的感染径路
根据某项研究，根管治疗后的牙齿最后导致拔牙，其原因，不仅在于齿内疗法（根管治疗）的治疗过程不良，更在于修补材料的不合适或牙周病的发展。也就是说，修复物和修补材料的质量不好的话，细菌会再次从此进入根管并且感染。需要考虑牙齿已经破裂、由牙周病引起感染等别的感染路径。
• 解剖学的形态复杂，导致根管治疗不确实
其复杂的牙根形态，尽管想将器械和药液深入到里面，但是往往器械不能达到或者不充分。
• 遗漏根管
以前做过根管治疗，但是，如果存在遗漏的根管或者钙化的根管，就会存在坏死的组织和细菌，由此就存在慢性炎症。
• 过去治疗的影响
以前做过根管治疗的牙齿，有时候不能保留牙齿原来的形态。治疗过好几次的牙齿，使以后的治疗更加复杂，妨碍治愈。
④ 怎样消除疼痛？
如果牙齿劈裂、存在牙周病等其它感染路径，只有齿内疗法以外的治疗或者拔牙了，没有根管再治疗的余地了。
在再治疗上，能否消除炎症并除去造成疼痛的细菌，则需要医师依据以下规则准确判断。
1. 能否提高根管治疗的质量？
2. 是否存在被遗漏的根管？
3. 是否修复物泄漏？
4. 有无接近根管的办法？.
5. 能否安全地除去细菌？
6. 是否在自己的技术和经验范围内？
7. 器械、环境是否具备？
准确判断以上依据的知识和技术等，医师的准确判断是前提，可以说根管治疗的专科医师值得信赖。
⑤ 找不到牙齿疼痛的原因时怎么办？
齿内疗法的专科医师，如果经过诊断不能再现疼痛，也就是原因并非存在于牙齿或者周围组织，或者疼痛的因果关系不明确时，不能做根管再治疗。
当然，这成为诊断时点的判断，不能再现疼痛或者不明确时，有时错开日期日后再次诊断（待机诊断）。
牙齿之外（非牙源性疼痛）的问题引起疼痛感时，需要齿内疗法专科医生与颌面外科专科医师协同，制定妥善的治疗方案。
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文： 呼和浩特红十字口腔门诊部 修复美容科 医师 魏东
2018.05.10
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