“摘除牙齿神经（牙髓）＝在根的尖端（牙根尖）切断神经”，所以妥当进行根管治疗（请参考《为什么根管治疗不会100%治愈？》），神经的切断部位自然治愈，牙齿的疼痛消失。
然而，神经切断部位，有时没有正常痊愈，疼痛的信号还一个劲儿地从切断部位输送到脑际。这样的疼痛叫做“神经病理性疼痛”，被看作根管治疗有疼痛延长的一例。
▏拔除牙齿神经（牙髓），牙根就会治好？
蛀牙恶化，牙齿神经（牙髓）会发炎，发生牙髓炎，导致牙齿疼痛。一旦恶化，只要不摘除牙髓就疼痛不止。摘除牙髓叫做“拔髓”。
拔髓后，将原来容纳牙髓的空洞（根管腔）清洁干净，然后装入药物（根管充填），感到疼痛的牙髓不存在了，所以疼痛消失。这样清洁根管腔然后根管充填等一系列治疗，叫做根管治疗，根管治疗十分重要。
根管治疗后，几天后得到改善？这方面的调查报告（1）。比较根管治疗前、治疗24小时后、1星期后，治疗前的疼痛在24小时改善，1星期后最小化。
▏拔髓后发生的神经病理性疼痛
如果在根尖部切断牙髓，虽然牙齿内部的牙髓就没了，但是牙齿周围组织（牙周膜、牙龈、颌骨）还保留着神经。包括牙髓在内，这些组织的疼痛，“三叉神经”会感受到。与身体其它部分的神经比较，一般认为拔髓或拔牙中切断的三叉神经愈合比较好。在牙根尖切断的神经愈合的话，正如上述列举的（1）的报告，牙齿疼痛会很快消失。
然而，在以下情况下，切断部位不会顺利愈合。
☑ 仿佛切除的牙髓还存在似地，疼痛传导到脑部时；
☑ 神经受到损伤，传导疼痛的神经与传导温度、压力感等其它感觉得神经串联，疼痛被误导；。
☑ 传导疼痛的物质太多了、接受疼痛的部分过敏时。
这个疼痛是一时性的尖锐的疼痛或者持续而轻微的疼痛。神经损伤后，有时发生的疼痛叫做“神经病理性疼痛”。人具备的身体机能，会抑制拔髓的牙齿周围存在的神经组织方面的疼痛。这个机能如果不能在脑部或其附近正常运作，脑本身就对疼痛敏感。
▏所谓神经病理性疼痛是什么样的疼痛?
出现在口腔内典型的神经病理性疼痛，则是下牙槽神经损伤和舌神经损伤时发生的疼痛。这样的麻痹，有时候骨折、肿瘤摘除手术、智齿拔牙的情况下也会发生（2）。神经受到损伤或者切断，随着麻木还发生疼痛。其特征是“偶尔疼痛，就像触电似的疼痛”或者“一直火辣辣地疼痛”（3）。
神经病理性疼痛的特诊
√偶尔疼痛，就像触电似的疼痛；
√一直火辣辣地疼痛
▏拔髓后发生神经病理性疼痛的概率？
对根管治疗后持续疼痛的271名患者分析的结果，报告表明16名（5.9%）属于神经病理性疼痛（4）。但是，这271名的人数，不是接受根管治疗的患者人数，而是根管治疗后持续疼痛的患者人数。因此，拔髓后或者根管治疗后以多大概率发生神经病理性疼痛，目前尚不明确。
有报告说跟踪调查接受根管治疗的1257颗牙齿，其中63颗（5%）持续疼痛3～5年。虽然没调查63颗牙齿中有几颗属于神经病理性疼痛，但是推测如果有100颗牙齿接受根管治疗的话，其中会有几颗发生神经病理性疼痛（5）。
▏神经病理性疼痛如何治疗？
对于神经病理性疼痛，不是再次进行根管治疗，而是主要内服药。不仅牙疼，对口腔颌面发生的身体病理性疼痛也经常运用的是三环系统抗抑郁药或抗癫痫药（6）。
说到抗抑郁药，或许会觉得“嗯？”。这些药不是用于治疗忧郁症或痉挛的，归根结底是当作对神经病理性疼痛有效的药。其药理效果应该看作是“抑制传导，以免疼痛刺激从末梢过剩传导到中枢”或“使抑制疼痛的机能正常化”等。
另有报告说，每天服用三环系统抗抑郁药，16名中有11名疼痛消失（4）。不仅神经病理性疼痛，还有报告说，对于原因不明的持续牙疼，抗癫痫药不像三环系统抗抑郁药有效（7）。
三环系统抗抑郁药，重要的是“在足够的期间服用足够的量”。对于拔髓或者根管治疗后发生的神经病理性疼痛，需要的服药期还没有判明；另外，停止服药后不再复发的根治比例也不明确。但是，在经验上，持续服药半年后，停药后很少复发。
参考文献：
1) Pain prevalence and severity before, during, and after root canal treatment: a systematic review.
Pak JG and Shane N.
Journal of endodontics 37.4 (2011): 429-438.
2) Profiling of patients presenting with posttraumatic neuropathy of the trigeminal nerve.
Renton T and ZehraY.
Journal of orofacial pain 25.4 (2011): 333.
3) Neuropathic pain after dental treatment.
Tınastepe N¹, Oral K.
Agri 25.1 (2013): 1-6.
4) Clinical investigation of patients who develop neuropathic tooth pain after endodontic procedures.
Oshima K, Ishii T, Ogura Y, Aoyama Y, Katsuumi I.
Journal of endodontics 35.7 (2009): 958-961.
5) Prevalence of persistent pain 3 to 5 years post primary root canal therapy and its impact on oral health-related quality of life: PEARL Network findings.
Vena DA, Collie D, Wu H, Gibbs JL, Broder HL, Curro FA, Thompson VP.
Journal of endodontics 40.12 (2014): 1917-1921.
6) Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment.
Gilron I, Baron R, Jensen T.
Mayo Clinic Proceedings 90.4 (2015): 532-545, Elsevier.
7) Current Evidence on Atypical Odontalgia: Diagnosis and Clinical Management
Abiko Y, Matsuoka H, Chiba I, Toyofuku A.
International journal of dentistry 2012 (2012): 1-6.
作者：呼和浩特红十字（聚仁）口腔门诊部 口腔内科主任 刘瑾
2019.08.13
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